Contoh Surat Pernyataan Ahli Waris

Contoh Surat Pernyataan Ahli Waris

Surat Pernyataan Ahli Waris

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.Nama                                                :

Tempat dan Tanggal Lahir                  :

Pekerjaan                                             :

Nomor KTP                                        :

Alamat                                                :

Hubungan Keluarga dengan  

Almarhum/ Almarhumah                    :

2.Nama                                                :

Tempat dan tanggal Lahir                   :

Pekerjaan                                             :

Nomor KTP                                        :

Alamat                                                :

Hubungan Keluarga dengan

Almarhum/Almarhumah                     :

3.Nama                                                :

Tempat dan Tanggal Lahir                  :

Pekerjaan                                             :

Nomor KTP                                        :

Alamat                                                :

Hubungan Keluarga dengan

Almarhum/ Almarhumah                    :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1.   Kami yang tersebut di atas semuanya adalah benar sebagai Ahli Waris dari Almarhum/ Almarhumah :

Nama                                 :

Semasa hidup terakhir

Bertempat tinggal di         :

Pada tanggal                     :                     ( meninggal dunia)

Berdasarkan Surat             : Keterangan Pelaporan Kematian

Nomor dan Tanggal          :                     , tgl.

2..Kami seluruh Ahli Waris tersebut  menyatakan bahwa kecuali nama-nama tersebut di atas tidak lagi Ahli Waris lain, dengan status atau cara lain yang menimbulkan hubungan mewaris apapun   dengan Pewaris / Almarhum / Almarhumah di atas.

3.      Apabila ternyata di kemudian hari terdapat tuntutan/ gugatan dari pihak manapun atas seluruh atau sebagian isi Surat Pernyataan tersebut di atas, maka kami seluruh Ahli Waris bertanggung jawab atas tuntutan/gugatan dimaksud dan membebaskan                 ( Persero) Cabang              dari tuntutan/gugatan tersebut serta  kerugian yang ditimbulkannya.

4.      Surat Pernyataan ini di buat untuk mengurus / mencairkan / menerima / mengambil / memindahbukukan / membaliknamakan Harta Peninggalan Almarhum/ Almarhumah tersebut di atas , berupa :

 

Rekening Giro No……………………………

Sebesar                                                                                    Rp…………………………….

Rekening Deposito Berjangka No……………

Sebesar                                                                                    Rp…………………………….

Rekening Tabungan No…………………………..

Sebesar

                                                                                                Rp…………………………….

            Efek-efek (Saham/Obligasi)……………………

            Sebesar

                                                                                                            Rp……………………………

            Lain-Lain…………………………………………

            Sebesar                                                                                     Rp……………………………

                                                                                                                                                           

   

                                                                      JUMLAH                      Rp…………………………….

Pada                         (Persero) Tbk. Cabang                .

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan semestinya

                                                                       

                                                                                    Jakarta,           -            - 2016

1.      Nama 1

2.      Nama 2     (meterai)

3.      Nama 3

Baca juga Surat Kuasa Waris klik disini

Baca juga Surat Membebaskan Bank klik disini

Download Surat Pernyataan Ahli Waris versi microsoft word disini